何のために伝え、教えるのか
～『メーガーの3つの質問』と『カークパトリックの4段階評価』～
2020年、新型コロナウイルス感染拡大という激動の時流の中、教育のあり方も大きく変化しています。
対面型の集合研修からオンライン研修へ。
こうした変化は、学校の授業や職場の研修だけではありません。
今回は、『小児医療における保護者教育』をテーマに、小児科とアレルギーの専門医であり、熊本大学教授システム学研究センター 連携研究員の 十日市場こどもクリニック 院長 奥 典宏先生 にお話を伺っていきたいと思います。
「医者と患者は、得てして“お話ししておしまい”になってしまう」
症状に対してどう対処したらよいか、薬はどう扱えばよいか……
奥先生は、こうした医師と患者さんのコミュニケーション、とくに小児医療における保護者教育の場にインストラクショナルデザイン（ID）を取り入れることで、治療や病気の予防の効果を高めるための取り組みをされています。
保護者教育へのIDの導入や、コロナ禍における対面型教室からオンライン教室への移行、それらを企業内教育への応用する際のポイントなど、IDの実務家としての貴重なお話を全4回にわたってご紹介します。
＊インストラクショナルデザイン（ID）とは 教育を中心とした学習活動の効果・効率・魅力を高めることを目指したシステム的なアプローチに関する方法論の総称
Profile
奥 典宏（おく のりひろ）先生
十日市場こどもクリニック 院長
熊本大学教授システム学研究センター 連携研究員
認定・資格
日本小児科学会 小児科指導医 日本アレルギー学会 アレルギー専門医 修士（教授システム学）
経歴 主に神奈川県内の病院に勤務。多くの病院でアレルギー外来の立ち上げや食物負荷試験の立ち上げに携わる。
神奈川県立こども医療センター 小児内科
藤沢市民病院 小児科
横浜栄共済病院 小児科
横浜南共済病院 小児科
小田原市立病院 小児科
横浜労災病院 小児科
神奈川県立足柄上病院 小児科
保護者教育も、「対面」から「オンライン」へ
～オンライン教室実施のポイントとは？～
今回初めてオンラインで開催されたのでしょうか？
その一方で、基本的には知識の話がメインであること、それから、対象の方のほとんどが当院にかかっている方であることから、食物アレルギー教室内で全てを完結しなくてもよくなります。
どういうことかといいますと、食物アレルギー教室で、知識の部分と一部の実技に関してある程度の知識を話してある程度理解いただいて、実際にできたかどうかという最後のところ（学習目標の達成の確認）は、ご来院いただいたときに簡単にチェックしたり、やってみていただいて確認したりしています。
例えば軟膏など、実際のものを使って「どのくらい塗りますか？」といった形でチェックができますので、そういうふうに教室と診療を組み合わせています。
できれば飽きる前に、一旦終わらせてしまったほうがいいのではないかということで、所要時間30～40分ぐらいでお話しできるような内容に絞りました。
あともう一つは、最近の食物アレルギー教室に入れている内容で、この数年で新しく分かってきていることがあります。前は食物アレルギーが出てしまったらしょうがないから、それに対していかに対応するか、という話がメインでした。ところが最近は、赤ちゃんの肌荒れ、乳児湿疹、乳児アトピー性皮膚炎がある方の荒れている肌のところからダニや食べ物が入ってくることでアレルギーを起こすことが分かってきたんです。
つまり、赤ちゃんの肌荒れを早い段階でちゃんときれいにすること、それに加えて適切な時期に比較的早く離乳食を食べていく（食べるのを遅らせない）ことで食物アレルギーを防げることが分かってきました。
そのため、以前の食物アレルギー教室ではどちらかというとアレルギー症状が出ている方の受講がメインだったのですが、2～3年ぐらい前からは、食物アレルギーが実際にある人以外にも、肌荒れがある人、まだ食物アレルギーが出るかどうかはっきり分かってない人も含める形で、対象者を変えてきました。
そうすると話の内容も変わってきて、食物アレルギー症状が出たときと普段の生活の話というよりは、食物アレルギーを防ぐためにまず、なぜ肌をきれいにしなくてはいけないかといったことや、肌のきれいさのために、特に軟膏の塗り方を中心にお話ししています。
得てして多くの医者や患者さんというのは、お薬をお出ししてそれでおしまい……どうしても一人一人に時間を十分にとることができません。うちもそういう意味ではあまり変わらないんですけれども……ただ、患者さんに薬をお渡ししたとしても、どういうふうに塗るかをちゃんとご理解いただいていないと、どのぐらいの量を使わなくてはいけないか分からないんです。そこのところを食物アレルギー教室などで、現在はオンラインスキンケア教室という名前に変えてしまいましたけれども、そういう形で対応するようにしています。
今までは、乳児の親御さんもいらっしゃいましたけど、どちらかというと症状が出ている1歳過ぎのお子さんや小学校に入る前ぐらい年齢の方、あとたまに小学生や中学生だと患者さんご本人が来たりもしていました。
今回は、オンラインでの初回で念のために対象者を絞りたかったこともあり、明らかな医学的な基準ではないんですけれども、当院にかかっている8カ月までの赤ちゃんの親御さんで、肌荒れ、乳児湿疹、乳児アトピー性皮膚炎がある方に絞りました。
ただこれに関しては、当院ではアトピー性皮膚炎で受診されている方も結構いらっしゃって、肌の治療に関しては考え方が一緒なので、将来的には食物アレルギーがなくても、肌荒れ、アトピー性皮膚炎がらみで受診をされている方にも対象を広げるつもりです。
IDに基づいた保護者教室①：保護者に「どうして」を理解してもらう～「メーガーの3つの質問」を活用する～
一つ目の質問は、「どこに行くのか？」。ゴールや目標はどこかということを、まず、ちゃんと定めることを示しています。
二つ目は、「そのゴールにたどり着いたかどうかどうやって知るのか？」。つまり、目標を達成しているかどうかを評価する方法です。そこを明らかにして受講することを意味しています。
三つ目は、「そこにどうやってたどり着くのか？」。実際の講義など、例えばオンラインの講義をどのようにデザインするか。それこそ、別にオンラインにこだわらず、いらっしゃった患者さんに説明の紙をお渡しして、「それを読んでおいてくださいね」とする方法もあります。また、Zoomのようなオンライン式にするか対面式にするか、eラーニングの形でいつでもどこでも受けられる非同期型にするか同期型にするかなど、いろんな方法があると思うんですけれども、それをどうやって組み立てるか、ということになります。
このメーガーの3つ質問が教育を設計する際の基本だと思うんです。それに従って、今回、教室の構想を組み立てています。
今回のオンライン教室の設計ですが、まず、ゴールを設定するということに関して、これはいわゆる『学習目標』となりますけれども、今回は三つ設定しています。
一つ目は、なぜ赤ちゃんの皮膚をきれいにしなきゃいけないかを理解してもらうことです。
ただ「きれいにしてください」だと、なかなかうまくいかないときに簡単に妥協してしまうおそれがあります。放っておいてはいけない状態や食物アレルギーになりやすいものは最近の研究で分かってきましたので、それをなぜきれいにしなくてはいけないのかという本質を理解するのが一つ目のゴールです。
二つ目は、きれいにしてもらうために、僕ら医者側が出す塗り薬をどうやって塗っていただくかについてです。実際にはステロイドの塗り薬をお出しすることが多いのですが、どうしても昔、ステロイドでいろいろな副作用が出るという話が出ていて、そういう話を聞いている親御さんやおばあちゃんおじいちゃん世代の方だと、塗ることを怖がって少ししか塗らないことがあります。そうすると全然効かないんです。この数十年で、どういう使い方をすればよいかが分かってきていて、使用するのはある程度弱めのステロイドでいいので、その代わりにしっかり、例えばティッシュが張り付くぐらい塗っていただくことが必要になります。
あとは、1日2回ちゃんと塗っていただく。特に今は冬になってきている時期ですから、乾燥してきて肌荒れがひどくなることが多く、そういう方だと1日1回ではどんな強い薬を塗ってもなかなか治まりません。なので、保湿という意味も含めてちゃんと1日2回、しかもべったり塗っていただく。その代わり、ステロイドは永遠に塗るわけではなくて、肌がきれいになって落ち着いたらだんだん保湿剤に置き変えてくことによってきれいな状態を保つことができるので、そういう形で適切な軟膏の使い方を確認しています。それが二つ目のゴールです。
あとは、赤ちゃんの親御さん向けだと、食物アレルギー予防という意味では離乳食の話も入ってきます。10年以上前は、離乳食は遅らせたほうが食物アレルギーは出ないんじゃないかという話が出ていたのですが、実は逆だということがはっきり分かってきています。そういうデータもちゃんと出てきています。とはいえ、ただ「早めにしてください」と言っても、親御さんはどうしたらいいか分かりませんから、実際のデータを基に、離乳食をどうやって進めていきましょうか、こういう形で進めていきましょうという話を、一般的な話にはなりますけど伝えて理解してもらう。この三つを学習目標として設定しています。
IDに基づいた保護者教室②：保護者の気持ちを考慮した評価方法の工夫とは？
患者さん、親御さんにいきなり「テスト」というと、どうしても身構えてしまいますので、一応「クイズ」という言い方をしています。
今回は、私のほうがオンラインで実施することにあまり慣れていなかったことと、親御さん方へ講習の前後にあまりこういった課題をいろいろ出しすぎると、なかなかこなせられないんじゃないかという恐れもありましたので、今回はまず第1回目ということで、とにかくアンケートだけをやることにしました（＊カークパトリックの4段階評価：レベル1（後述））。
あとは、実際にご理解いただけているかどうか（＊同上：レベル2）の確認を今回は妥協して、後日当院にいらっしゃったときに感想や状況を聞いたりという形でカバーすることにしました（＊同上：レベル3）。
その代わり今回の経験を基に、次回以降は講習の前後で、少なくとも講習後には、理解していただけているかどうかの確認をやろうという気持ちで、とにかくまずはオンライン教室を1回やってみることを優先し、講習後のアンケートだけ実施しました。
アンケートの実施に関しては、オンラインのツールがいろいろありますけれども、今の時点で手早く使いやすいのがGoogleフォームですので、そちらで作って、受講された方に送らせていただきました。
あとは、当院にかかっている患者さんに関しては、食物アレルギーが出てしまう率を減らしていくことが大きな目標になっています。そのためにどうすればいいかということで、親御さんが実際におうちで軟膏を塗って赤ちゃんの肌をきれいにする、適切に離乳食を進めるといったことができるようになることがレベル3に入ってきます。そのための知識としての部分が、今回の学習目標でレベル2にあたります。そして、そのレベル2を達成するためには、研修満足度で満足していないと上のレベルに到達しないという考えですので、レベル1という形で満足度を評価する構成になっています。
設計する際には、本来はレベル4のほうから考えて、それからレベル3、2と下ろしていって、実際に研修の場で確認するのはレベル1から2という順番になります。